VERIFIKASI DATA MADRASAH

PENERIMA PROGRAM PKPS-BBM BIDANG PENDIDIKAN (BOS) TAHUN 2009

DEPARTEMIN AGAMA KABUPATEN JEMBER

Pada hari ini Senin tanggal 3 Agustus 2009, saya selaku kepala Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum Mulyorejo bersedia menerima dan melaksanakan program PKPS-BBM Bidang Pendidikan berupa Bantuan Oprasional Sekolah (BOS) dengan penuh tanggung jawab. Atas dasar tersebut kami memberikan data sekolah sebagai berikut :

I. Identitas Sekolah

Nama sekolah : MI Miftahul Ulum

NSS/NSM : 112 350 907 416

Alamat sekolah : Jl. PTP Silo Sanen Mulyorejo Silo Jember

Telp/HP.

II. Penanggung jawab/Pelaksaan program

1. Nama Kepala Sekolah : Imam Bukhari

NIP. : -

Pangkat/Golongan : -

2. Nama Bendahara Sekolah : Ust. Husairi Husain

NIP. : -

Pangkat/Golongan : -

3. Nomor Rekening bank jatim : 0032991351

4. Iuran bulanan/SPP :

Tahun Pelajaran 2008/2009 :

Tahun Pelajaran 2009/2010 :

III. Data Siswa Madrasah Ibtidaiyah

Kelas	Jumlah murit		Jumlah	Keterangan
	Laki-laki	Perempuan
I	8	5	13
II	7	15	22
III	4	7	11
IV	7	9	16
V	5	4	9
VI
JUMLAH	31	40	71

Demikian data dikirim sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dan apabila tidak benar kami siap mempertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Mulyorejo, 03 Agustus 2009

Mengetahui,

PPAI Ketua KKMI/MTs/Pokja Kepala Madrasah

RA/MI/MTs/MA/SMA

Khoiri, S. Pdi Moch Syafi’I, S. Ag M. Pdi Imam Bukhari

NIP. 1971 01 02 1997 03 1002 NIP. 150 334 479

An. Kepala

Kandepag Kab. Jember

Kasi Mapenda

DR. M. Hadi Purnomo, M. pD

NIP. 150 287 618